عدم تحمل لاکتوز چیست و تفاوت آن با حساسیت به شیر در چیست؟

عدم تحمل لاکتوز و حساسیت به شیر

افرادی که عدم تحمل لاکتوز دارند قادر به هضم قند موجود در شیر (لاکتوز) نیستند. در نتیجه پس از خوردن یا نوشیدن محصولات لبنی دچار اسهال، گاز و نفخ شکم می‌شوند. این بیماری که سوء جذب لاکتوز نیز نامیده می‌شود، معمولا بی ضرر است، اما علائم آن می‌تواند ناراحت کننده باشد.

کمبود لاکتاز آنزیم تولید شده در روده کوچک معمولا مسئول مشکل عدم تحمل لاکتوز است. بسیاری از مردم سطح پایین لاکتاز دارند. اما بدون بروز هیچ مشکلی قادر به هضم محصولات لبنی هستند. اگر واقعا عدم تحمل لاکتوز داشته باشید، پس کمبود لاکتاز پس از خوردن غذاهای لبنی باعث ایجاد علائم می‌شود.

اکثر افراد مبتلا به عدم تحمل لاکتوز می‌توانند بدون نیاز به تمام غذاهای لبنی شرایط را کنترل کنند.

علائم

نشانه‌ها و علائم عدم تحمل لاکتوز معمولا 30 دقیقه تا دو ساعت پس از خوردن یا نوشیدن غذاهایی که حاوی لاکتوز هستند، شروع می‌شود. علائم و نشانه‌های معمول آن عبارتند از:

  • اسهال
  • تهوع و گاهی اوقات استفراغ
  • گرفتگی شکم
  • نفخ
  • گاز

چه موقع باید به پزشک مراجعه کرد

اگر علائم حساسیت به لاکتوز را مرتبا پس از خوردن غذاهای لبنی تجربه می‌کنید، بهتر است با پزشک خود ملاقات کنید به خصوص اگر در مورد دریافت کلسیم نگرانی دارید.

عوامل ایجاد کننده

عدم تحمل لاکتوز موقعی رخ می‌دهد که روده شما نمی‌تواند به حد کافی آنزیم لاکتاز تولید نمی‌کند تا بتواند لاکتوز را هضم کند. به طور معمول، لاکتاز شیر قند را به دو قند ساده تبدیل می‌کند یعنی گلوکز و گالاکتاز که از طریق روده جذب جریان خون می‌شوند.

اگر شما کمبود لاکتاز داشته باشید، لاکتاز در غذای شما به جای شکسته شدن و جذب به درون روده بزرگ می‌رود. در روده بزرگ، باکتری‌های موجود در آن با لاکتوز هضم نشده واکنش نشان می‌دهند که باعث بوجود آمدن علائم عدم تحمل لاکتوز می‌شوند.

سه نوع عدم تحمل به لاکتوز وجود دارد. عوامل متفاوتی موجب کمبود لاکتاز در هر نوع می‌شوند.عدم تحمل لاکتوز

حساسیت به لاکتوز اولیه

این شایع‌ترین نوع عدم تحمل لاکتوز است. افراد مبتلا به عدم تحمل لاکتوز اولیه در شروع زندگی مقدار زیادی آنزیم لاکتاز تولید می‌کنند که این بنا به ضرورت تغذیه از شیر مادر و برای هضم آن صورت می‌گیرد. به محض اینکه بچه‌ها شیرهای دیگر را جایگزین شیر مادر می‌کنند، تولید لاکتاز در بدن آنها به طور طبیعی کاهش می‌یابد اما مقدار آن برای هضم مقدار ماده لبنی که به طور معمول در رژیم غذایی افراد بالغ وجود دارد، به حد کافی بالا هست.

در حساسیت به لاکتوز اولیه، تولید لاکتاز به سرعت سقوط می‌کند، هضم فرآورده‌های شیری در بزرگسالی مشکل می‌شود. عدم تحمل لاکتوز اولیه به طور ژنتیکی تعیین می‌شود که در بسیاری از افراد با نژاد آفریقایی، آسیایی یا اسپانیایی تبار نیز دیده می‌شود. این وضعیت نیز در بین اقوام اروپای مرکزی یا مدیترانه‌ای رایج است.

عدم تحمل لاکتوز ثانویه

این نوع عدم تحمل لاکتوز زمانی رخ می‌دهد که روده کوچک شما پس از بیماری، آسیب یا جراحی مربوط به روده کوچک تولید لاکتاز را کاهش می‌دهد. از جمله بیماری‌های مرتبط با عدم تحمل لاکتوز ثانویه عبارتند از بیماری سلیاک، رشد بیش از حد باکتری و بیماری کرون است. درمان اختلال زمینه‌ای  ممکن است سطوح لاکتاز را بهبود بخشد و علائم و نشانه‌های بیماری را کاهش دهد اگر چه زمان بر است.

عدم تحمل لاکتوز رشدی یا مادرزادی

این نوع عدم تحمل لاکتوز نادر است اما برای کودکانی که همراه با عدم تحمل لاکتوز ایجاد شده به وسیله غیاب کامل فعالیت لاکتاز به دنیا می‌آیند، رخ می‌دهد. این اختلال از نسلی به نسل دیگر از طریق الگوی وراثت به نام اتوزومی مغلوب منتقل می‌شود به این معنی که پدر و مادر هردو باید آن ژن را داشته باشند تا روی کودک تاثیر بگذارند. نوزادان نارس نیز ممکن است. نوزادان نارس نیزم ممکن است عدم تحمل به لاکتوز ناشی از سطح ناکافی لاکتاز داشته باشند.

عوامل خطر

عواملی که می‌توانند شما یا کودکتان را در معرض عدم تحمل لاکتوز قرار دهند عبارتند از :

  • افزایش سن: عدم تحمل لاکتوز معمولا در بزرگسالی ظاهر می‌شود. این بیماری در میان کودکان و بچه‌های کوچک شایع نیست.
  • قومیت: عدم تحمل لاکتوز در مردمان آفریقا، آسیا، اسپانیا و آمریکای لاتین رایج است. طبق نقشه شیوع عدم تحمل لاکتوز، تمامی مردم ایران دچار این مشکل هستند و تنها یک سوم مردم دنیا قادر به تحمل لاکتوز هستند.
  • زایمان پیش از موعد: نوزدانی که پیش از موعد به دنیا می‌آیند لاکتاز کمتری دارند چون روده باریک سلول‌های تولید کننده لاکتاز را تا اواخر سه ماهه سوم تولید نمی‌کند.
  • بیماری‌های موثر بر روده کوچک: مشکلات روده کوچک که می‌توانند موجب عدم تحمل لاکتوز شوند عبارتند از: رشد زیاد باکتری‌های روده، بیماری سلیاک و بیماری کرون.
  • درمان‌های خاص سرطان: اگر پرتودرمانی برای سرطان شکم انجام داده باشید یا عوارض روده‌ای ناشی از شیمی درمانی داشته باشید، احتمال ابتلا به عدم تحمل لاکتوز دارید.
    نقشه شیوع عدم تحمل لاکتوز

 مراجعه به پزشک و پیگیری بیماری

اگر علائم یا نشانه‌هایی وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است عدم تحمل لاکتوز داشته باشید، با مراجعه به پزشک خانوادگی خود یا پزشک عمومی شروع کنید. از آنجا که ملاقات با پزشک می‌تواند مختصر باشد، خوب است که از قبل آماده باشیم. در اینجا اطلاعات لازم برای کمک به آماده شدن شما وجود دارد و می‌دانید از پزشک چه انتظاراتی دارید.

آنچه باید انجام دهید

از هر گونه محدودیت پیش از وقت مطلع شوید. در زمان قرار ملاقات، مطمئن شوید که اگر پیش از هر کاری که نیاز دارید، مانند رژیم غذایی خود را محدود کنید، بپرسید.

هر گونه علائمی را که تجربه می‌کنید بنویسید، از جمله مواردی که ممکن است به نظر غیر مرتبط بیایند تا قرار ملاقات را برنامه ریزی کنید.

یک لیست از داروها را تهیه کنید، ویتامین‌ها یا مکمل‌هایی که مصرف می‌کنید.

این سوالات خود را از پزشک بپرسید

سوالاتی که شما ممکن است از پزشک خود درباره عدم تحمل لاکتوز بپرسید شامل موارد زیر است:

  • آیا علائم من بوسیله عدم تحمل لاکتوز ایجاد شده است؟
  • آیا عوامل احتمالی دیگری برای علائم من وجود دارد؟
  • چه نوع آزمایش‌هایی نیاز دارد؟ آیا این آزمایش‌ها نیاز به آماده سازی خاصی دارند؟
  • آیا عدم تحمل لاکتوز یک بیماری مادام العمر است یا ممکن است از بین برود؟
  • گزینه‌های درمانی من چه هستند؟
  • آیا باید تمام محصولات لبنی را متوقف کنیم؟
  • چگونه می‌توانم مطمئن باشم که کلسیم در رژیم من دریافت می‌شود؟
  • باید به یک متخصص تغذیه مراجعه کنم؟
  • من مشکلات سلامتی دیگری دارم. چگونه می‌توانم به بهترین وجه این بیماری‌ها را با همدیگر مدیریت کنم؟
  • آیا بروشور یا راهنمایی وجود دارد که من می‌توانم با خودم ببرم؟ چه وبسایتی را شما توصیه می‌کنید؟
  • آیا من به طور مرتب به پزشک مراجعه کنم؟ اگر بله به چه ترتیب زمانی باشد؟

آنچه در حال حاضر می‌توانید انجام دهید

غذاهای روزانه از جمله غذاهای مختلف لبنی، از جمله شیر، بستنی، ماست و پنیر و زمانی که آنها را مصرف می‌کنید و چیزی که همراه با آنها می‌خورید را ثبت کنید. همچنین اجازه دهید پزشک شما بداند چه غذاهای لبنی، به چه میزان احتمالا علائم شما را به وجود می‌آورند. این اطلاعات می‌تواند به تشخیص پزشک شما کمک کند.

اگر فکر می‌کنید که ممکن است عدم تحمل لاکتوز داشته باشید، برای چند روز محصولات لبنی را از رژیم غذایی بردارید تا علائم شما کاهش یابد. اجازه دهید پزشک شما بداند که با نخوردن محصولات لبنی علائم شما بهتر شده است یا نه.

آزمایش‌ها و تشخیص‌ها

پزشک شما ممکن است بر اساس علائم شما و پاسخی که به کاهش مقدار غذاهای لبنی در رژیم غذایی خود می‌دهید به بیماری عدم تحمل لاکتوز شما مشکوک شود. پزشک شما با انجام یک یا چند آزمایش زیر ممکن است تشخیص بدهد:

  • آزمایش عدم تحمل لاکتوز. آزمایش عدم تحمل لاکتوز واکنش بدن شما به مایعی حاوی مقادیر بالای لاکتوز اندازه گیری می‌کند. دو ساعت بعد از نوشیدن مایعات، آزمایش خون برای اندازه گیری مقدار لاکتوز در جریان خونتان انجام می‌شود. اگر سطح گلوکز شما افزایش پیدا نکند، بدین معنی است که بدن شما به درستی هضم نمی‌کند و نوشیدنی پر از لاکتوز را جذب نمی‌کند.
  • آزمایش تنفس هیدروژن. این آزمایش نیز به این دارد که شما مایعی بنوشید که حاوی سطح بالایی از لاکتوز است. پس دکتر شما مقدار هیدروژن را در تنفس شما در فواصل منظم اندازه گیری می‌کند. به طور طبیعی، هیدروژن بسیار کم قابل شناسایی است. با این حال، اگر بدن شما لاکتوز را هضم نمی‌کند، در روده بزرگ تجزیه خواهد شد که باعث آزاد شدن گاز هیدروژن و گازهای دیگر می‌شود که بوسیله روده باریک و نهایتا در تنفس جذب می‌شود. مقادیر بیش از حد طبیعی هیدروژن بازدم اندازه گیری شده در طول آزمایش تنفس نشان می‌دهد که شما هضم و جذب لاکتوز را به طور کامل انجام نداده‌اید.
  • تست اسیدیته مدفوع. برای نوزادان و کودکانی که نمی‌توانند آزمایشهای دیگری انجام دهند، ممکن است از آزمون اسیدیته مدفوع استفاده شود. تخمیر لاکتوز هضم نشده باعث ایجاد اسید لاکتیک و سایر اسیدها می‌شود که می‌تواند در یک نمونه مدفوع شناسایی شود.

درمانها و داروها

اخیرا هیچ راهی برای بالا بردن تولید لاکتاز وجود ندارد، اما شما معمولا می‌توانید از عدم تحمل لاکتوز به این صورت اجتناب کنید:

  • اجتناب از وعده‌های زیاد شیر و دیگر فراورده‌های لبنی
  • از جمله مقادیر فراوان از فرآورد‌ه‌های لبنی در وعده‌های غذایی روزمره‌تان
  • خوردن و نوشیدن بستنی و شیر کم لاکتوز
  • نوشیدن منظم شیر پس از اینکه یک مایع یا پودر برای شکستن لاکتوز به آن اضافه شده باشد.

سبک زندگی و درمانهای خانگیدرمان عدم تحمل لاکتوز

با مقداری آزمایش و خطا، ممکن است قادر به پیش بینی پاسخ بدن خود به غذاهای مختلف حاوی لاکتوز شوید و کشف کنید که چقدر می‌توانید مواد حاوی لاکتوز را بدون حس ناخوشی بخورید و یا بیاشامید. تعداد اندکی از افرادی که از عدم تحمل لاکتوز شدید برخوردارند که آنها باید فراورده‌های شیر را به طور کامل قطع کنند و غذاهای غیر لبنی یا داروهای حاوی لاکتوز استفاده کنند.

حفظ تغذیه خوب

کاهش محصولات لبنی به این معنی نیست که شما نمی‌توانید کلسیم کافی را دریافت کنید. کلسیم در بعضی از غذاهای دیگر وجود دارد از جمله:

  • بروکلی
  • محصولات تقویت شده با کلسیم مانند نان و آب میوه
  • کنسرو ماهی قزل آلا
  • جایگزین‌های شیر مانند سیر سویا و شیر برنج
  • انواع پرتقال
  • نخود
  • ریواس
  • اسفناج

همچنین حواستان باشد که ویتامین D به میزان کافی دریافت می‌کنید، که به طور معمول در شیر غنی شده تامین می‌شود. تخم مرغ، جگر و ماست نیز حاوی ویتامین D هستند و بدن شما به هنگامی که در آفتاب زمانی را صرف کنید، ویتامین D می‌سازد. با این وجود حتی بدون محدود کردن غذاهای لبنی، بسیاری از افراد بزرگسال ویتامین D کافی نمی‌گیرند. با پزشک خود درباره مصرف ویتامین D و مکمل‌های کلسیم مطمئن شوید.غذاهای جایگزین شیر

محدود کردن محصولات لبنی

اکثر افراد مبتلا به عدم تحمل لاکتوز می‌توانند از مقداری محصولات لبنی بدون بروز علائم لذت ببرند. ممکن است افزایش تحمل به محصولات لبنی با ارائه تدریجی آنها به رژیم غذایی‌تان امکان پذیر باشد. بعضی از افراد متوجه می‌شوند که آنها می‌توانند محصولات پرچرب لبنی همچون شیر و پنیر را راحت‌تر از محصولات کم چرب یا بدون چربی تحمل کنند.

روشهایی که تغذیه شما را تغییر می‌دهند تا علائم عدم تحمل لاکتوز را به حداقل برسانند عبارتند از:

  • انتخاب وعده‌های کوچکتر محصولات لبنی. شیرهای کوچک حداکثر تا 4 اونس (118 میلی لیتر به اندازه نصف لیوان) در یک وعده. وعده کوچکتر کمتر احتمال بروز مشکلات گوارشی را دارد.
  •  شیر همراهی برای سایر غذاها. شیر را با مواد غذایی دیگر بنوشید. این روند گوارش را کند می‌کند و علائم عدم تحمل لاکتوز را کاهش می‌دهد.
  • آزمایش با مجموعه‌ای از محصولات لبنی. همه محصولات لبنی همان مقدار لاکتوز را ندارند. به عنوان مثال پنیرهای سفت مانند سوئیس و چدار مقدار کمی لاکتوز دارند و به طور کلی علائم آنها را ندارند. شما ممکن است قادر به تحمل محصولات فراینده شده شیر مانند ماست باشید چون باکتری‌های استفاده شده در فرایند کشت به طور طبیعی آنزیمی را تولید می‌کنند که لاکتوز را می‌شکند.
  • خرید محصولات کم لاکتوز یا بدون لاکتوز. شما می‌توانید این فراورده‌ها را در اغلب سوپرمارکتها در بخش یخچال محصولات شیری پیدا کنید.
  • استفاده از قرص‌های آنزیم لاکتاز یا قطره. قرص‌های بدون نسخه یا قطره‌های حاوی آنزیم لاکتاز (تسهیل کننده لبنی، لاکتائید و نمونه‌های دیگر) ممکن است به شما کمک کنند که محصولات لبنی را هضم کنید. قرص‌ها را فقط قبل از غذا یا میان وعده می‌توانید مصرف کنید. یا قطره‌ها را می‌توان به یک پاکت بزرگ شیر اضافه کرد. این محصولات به هر کسی که عدم تحمل لاکتوز داشته باشد، کمک می‌کند.

درمانهای جایگزین

پروبیوتیک‌ها

پروبیوتیک‌ها موجوداتی زنده هستند که در روده‌های شما حضور دارند که می‌توانند به سلامت سیستم گوارش شما کمک کنند. پروبیوتیک‌ها همچنین به عنوان محیط کشت زنده یا فعال در بعضی ماست‌ها حضور دارند و به عنوان مکمل‌هایی به شکل کپسول در دسترس هستند. آنها گاهی اوقات برای بیماری‌های سوء هاضمه استفاده می‌شوند همچون سندروم روده تحریک پذیر و اسهال. آنها ممکن است به تجزیه لاکتوز در بدن شما نیز کمک کنند. پروبیوتیک‌ها معمولا ایمن هستند و اگر دیدید که روشهای دیگر کمکی نمی‌کنند ارزش آن را دارند که آنها را امتحان کنید.

تفاوت آلرژی به شیر و عدم تحمل لاکتوز

هر دوی آنها موجب اجتناب از شیر می‌شوند اما آنها یکی نیستند.

در مورد عدم تحمل لاکتوز و حساسیت به شیر، سردرگمی زیادی وجود دارد- شرایط آنها ممکن است شبیه باشد اما آنها در واقع دو نوع مشکل گوارشی را توصیف می‌کنند و یکی از آنها شدیدتر از دیگری است.

عدم تحمل لاکتوز ناشی از عدم وجود کافی آنزیم لاکتاز است که برای شکسته شدن لاکتوز، قند موجود در شیر و سایر محصولات لبنی ضروری است. آلرژی به شیر یک آلرژی غذایی واقعی است که باعث واکنش آلرژیک به پروتئین موجود در شیر می‌شود.

وقتی لاکتوز در طول روده بزرگ (کولون) بدون اینکه هضم شود، حرکت می‌کند می‌تواند موجب علائم ناخوشی از جمله گاز، درد شکم و نفخ شود. بعضی از افرادی که دچار عدم تحمل لاکتوز هستند نمی‌توانند هیچ گونه فراورده شیری را هضم کنند. بعی دیگر می‌توانند مقادیر کمی از شیر یا انواع فراورده‌های شیری را بدون مشکل مصرف کنند.

آمی بارتو متخصص گوارش در کلینیک لاهی در برلینگتون می‌گوید: آلرژی به شیر به طور معمول در اویل زندگی نشان داده می‌شود. عدم تحمل لاکتوز شایع‌تر است، مدت زمانی طول می‌کشد تا توسعه یابد و می‌تواند در هر زمان از زندگی رخ بدهد.

نشانه‌های عدم تحمل لاکتوز در برابر نشانه‌های آلرژی به شیر

دکتر بارتو توضیح می‌دهد که عدم تحمل لاکتوز می‌تواند ژنتیکی باشد، یا می‌تواند بوسیله صدمه به روده باریک به علت عفونت ویروسی یا باکتریایی بوجود بیاید. دکتر بارتو همچنین توضیح می‌دهد که عدم تحمل لاکتوز بسیار شایع است و در برخی از جمعیتها بیشتر است. حدود 80 تا 90 درصد آمریکایی‌های آفریقایی تبار دارای عدم تحمل لاکتوز هستند و همچنین در آسیا و بومیان آمریکایی نیز بسیار رایج است. همچنین باید به خاطر داشته باشید که عدم تحمل لاکتوز با سن افزایش می‌یابد  در سالمندان بسیار معمول است. برآورده شده است که 30 تا 50 میلیون آمریکایی دارای عدم تحمل لاکتوز هستند.

شما معمولا عدم تحمل لاکتوز را بین 30 دقیقه تا 2 ساعت پس از خوردن شیر یا غذای لبنی احساس می‌کنید. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • گاز و نفخ
  • حالت تهوع
  • دل درد
  • اسهال

آلرژی به شیر معمولا به شیر گاو اشاره دارد، گرچه ممکن است به سایر انواع شیر از جمله سویا حساسیت وجود داشته باشد. اگر چه آلرژی به شیر در میان نوزادان و کودکان شایع‌تر است اما ممکن است در هر سنی بوجود آید. آلرژی به شیر شایعترین آلرژی غذایی در کودکان است که بیش از 2 درصد کودکان زیر 3 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بسیاری از کودکان تا سن 5 سالگی حساسیت به شیر را تجربه می‌کنند.

واکنش آلرژی به شیر می‌تواند در عرض چند دقیقه شروع شود یا می‌تواند چندین ساعت به تاخیر افتد. علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

  • دل درد
  • حالت تهوع
  • اسهال
  • بثورات جلدی
  • تورم لبها یا گلو
  • مشکل تنفس

تشخیص عدم تحمل به لاکتوز و آلرژی به شیرعدم تحمل لاکتوز یا آلرژی به شیر

عدم تحمل لاکتوز را به طور معمول می‌توان از آلرژی به شیر بوسیله شدت کمتر علائم و سابقه بیماری یا مشکلات با محصول بلنی تشخیص داد اما گاهی اوقات پزشکان نمی‌توانند این دو را از هم جدا کنند. بارتو می‌گوید ممکن است دکتر شما از شما بخواهد تا مواظب غذای روزانه باشید؛ مدتی از شیر دوری کنید و سپس آن را دوباره استفاده کنید. اگر شک دارید به تستهای آزمایشگاهی می‌تواند به شما کمک کند.

تستهای آزمایشگاهی عبارتند از:

  • آزمایش تنفس هیدروژن. لاکتوز ناخالص سطح بالایی از گاز هیدروژن را در تنفس شما ایجاد می‌کند. پزشکان با اندازه گیری این هیدروژن بعد از نوشیدن یک نوشیدنی لاکتوز می‌توانند متوجه عدم تحمل لاکتوز شوند.
  • تست اسیدیته مدفوع. لاکتوز خالص نیز مقدار اسید را در مدفوع افزایش می‌دهد. پزشکان ممکن است از این آزمایش برای تشخیص عدم تحمل لاکتوز در بچه‌های کوچک استفاده کنند.
  • آزمایش آلرژی غذایی. اگر پزشک شما به آلرژی شیر مشکوک شود، ممکن است یک نمونه پوستی را برای آزمایش پوست بفرستد یا یک نمونه خون برای آزمایش آلرژی آزمایشگاهی تهیه کند.

عدم تحمل لاکتوز و آلرژی به شیر کدام یک می‌توانند محصولات لبنی استفاده کنند

برای هر دوی این مشکلات شما باید از محصولات لبنی اجتناب کنید یا آنها را محدود کنید. بارتو می‌گوید: اما مهم است که مطمئن شوید که به میزان کافی کلسیم دریافت می‌کنید.

اگر عدم تحمل لاکتوز دارید ممکن است بتوانید مقادیر کوچکی از لبنیات را تحمل کنید، شما می‌توانید انواع پنیر و محصولات ماست را امتحان کنید که لاکتوز پایین‌تری نسبت به شیر دارندو همچنین انواع غذاهای غیر لبنی وجود دارد که کلسیم بالایی دارند مثل اسفناج، بادام و سبزیجات سبز رنگ تیره.

اگر حساسیت به شیر دارید، باید برچسبهای غذایی را بخوانید و از غذاهایی که حاوی لبنیات هستند از جمله کازئین، آب پنیر، لاکتولوز و روغن حیوانی اجتناب کنید.

ترجمه‌ اختصاصی توسط مجله قرمز

منابع: everydayhealth.com     mayoclinic.org


نوشتن یک نظر

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *